手術當中，病人突然出現低血壓，心率快，氣道壓升高，大部分人第一個反應，一定是懷疑發生anaphylactic shock，可是一些升壓強心劑用下去，效果不佳，甚至反而病況越來越差，一定要將carcinoid crisis列入鑑別診斷。在這期的anesthesiology 有篇review，

Anaphylaxis and anesthesia: controversies and new insights.Anesthesiology. 2009 Nov;111(5):1141-50.

有幾個值得注目的議題：

一，Contraversies，歐洲方面建議取消anaphylactoid這個名詞，但尚未得到國際的認同。

二，一個比較例外的臨床表現，是以bradycardia為顯徵，那是因為有hypovolemia的前提，身體透過Bezold–Jarisch reflex，此時不能打atropine，需要打同時提昇血壓與心跳的藥物，如epinephrine，這個在手術麻醉中，不會犯錯，因為監護是持續性，如果發生在手術室外，就很有可能出現處置錯誤的情形。

三，anaphylactic shock refractory to catecholamines 這個名詞尚未普及認知，主要在使用Beta blocker的病人身上，可供選項有Norepinephrine, metaraminol, or glucagon。其次有arginine vasopressin (AVP)，不建議單獨早期使用，不過可以用在10-20分鐘後，對initial vasopressor反應不佳的病人，其他如CAD的病人在open heart手術，不想讓心跳太快者，也可以考慮使用。最後有個特例，是使用methylene blue。在這個主題之下，作者並沒有提到要考慮到carcinoid crisis的鑑別診斷，這是比較不足的部份，可以參考下面丁香園的案例。

四，造成過敏性休克死亡的因素裡，作者特別提到epinephrine使用時間太晚，劑量不恰當的問題。『poor outcomes during anaphylaxis, including deaths, are associated with either late or absent administration of epinephrine or inadequate or excessive dosing, emphasizing the need for careful titration.』，在實務上，應該以1ml(1:1000)稀釋成10ml，每次1ml，慢慢滴定到血壓上升，甚至於需要持續性的靜脈輸注。

五，過敏性休克可以跟ACS同時發生，稱作 Kounis syndrome或allergic angina 或是 allergic myocardial infarction. 可以是血管筋攣，也可以是血栓栓塞。


2008 在丁香園有一個大陸年會的病例報告，很有趣！


術中嚴重低血壓、支氣管哮喘的原因？

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