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患者男、28歲、因車禍傷致：1、腦內血腫（1釐米左右，無臨床症狀）；2、左3—8肋骨骨拆；3、肺挫傷伴左血氣胸；4、左鎖骨骨拆；5、腰1椎體壓縮骨拆；
胸腔閉式引流27小時後X線複查：1、左肺基本復張（有血腫）；聽診雙肺呼吸音基本一致，拔除引流。第二日（入院約40小時）晨擬定在臂叢下行鎖骨內固定，入室後改行全麻以力月西10mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚100mg、司可林100mg快速誘導置入喉罩，用氨氟醚間斷吸入、1%丙泊酚靜滴維持。手術開始20分鐘左右發現氧飽合度下降為40%此時手術近完成，用了納絡酮催醒，手術30分鐘，輸液700-800ML平衡液。送回病房時病人呈似醒非醒狀，主刀下完醫囑後，發現病人情況不好，氧飽合度37-40%，面罩加壓下40-60%，轉入ICU氣管插管，湧出大量粉色泡沫痰，考慮肺水腫，機械呼吸氧飽合度仍只有70%左右，後經掄救無效死亡。
請教：1、麻醉選擇是否適宜？2、術中氧飽合度下降原因？3、考慮心衰和肺水腫能否成立？

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週五院會，由創傷顆醫師演講，創傷的指引guideline。

其中與麻醉科有關，除了沒有提到RSI (rapid sequence intubation)， damage control surgery, massive transfusion protocol 都提到了，很高興，外科同仁與麻醉科有了共同的語言。

damage control surgery 啟動時機： 體溫低於35度，代酸小於7.2。

Massive transfusion protocol: Time table 的制定。

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晨會題目：創傷與麻醉。dxy園內剛好有一題目值得參考借鏡。

重點：

1. 創傷插管。succinylcholine不是禁忌。
2. damage control surgery 觀念
3. 保溫
4. 大量輸血機制massive transfusion protocol

復合外傷：多科室協調，挽救生命

ATLS 關於外傷出血的分類，15%, 30%, 40% blood volume 分界，分為四個等級，只有在class III 以上，才會出現血壓的下降，其他伴隨的症狀與徵象還有，如RR>30,  HR >120, anxious, confusion等，只有class III以上的blood loss才值的關注。

當時問了一個問題，為什麼所有的scenarios都說initial fluid resuscitation要先給1-2 L warm crytalloid, 如果已經判斷是屬於class III 出血，為什麼不直接輸血？ 接著問，什麼時候trauma病人，開始輸血，輸血是輸type 或 untype 血？Instructor 沒有給我滿意的答案。

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