臨床情境麻醉案例：風濕性心臟病患者的剖宮產

Case Scenario: Cesarean Section Complicated by Rheumatic Mitral Stenosis

四月份Anesthesiology的案例學習，有鑑於園內不乏有心臟病懷孕案例，此教材應有助於臨床的思路與處置，特予翻錄，歡迎討論。

37歲女性，G1P1，16年有過一次剖宮病史，門診呈現，懷孕28周，完全性前置胎盤，可能胎盤植入，以及持續惡化的呼吸困難。雖然病人於懷孕前曾抱怨中度的活動後呼吸困難（NYHA心功能分類，二級），但現在卻是無法平躺，甚至說話都覺得呼吸困難（NYHS 四級）。她的症狀在使用口服Metoprolol 25mg 控制心率後，得到改善。理學檢查發覺，血壓 101/59 mmHg, 規律心律心跳107/min，呼吸次數22/min，舒張(2/6)及全收縮期(3/6)心尖雜音，兩側肺野聽診清晰無囉音，輕度足背水腫，心電圖顯示，心竇過速，以及左房擴大。術前心超，中至重度二尖瓣膜狹窄以及逆流，中度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓約54mmHg，三尖瓣膜中度逆流，左、右心室收縮功能正常。

經由多科別（高危險產科，心臟內外科，產科麻醉，心臟外科麻醉）的會診與討論，決定，維持病人循環穩定直至36周，進行剖宮產。

討論內容:

1. 背景病生理學變化，懷孕，陣痛，生產，對心血管系統的影響?

2. 產前的心臟治療優化？

3. 瓣膜疾病超聲波表現？

4. 選擇心血管外科介入治療的時機？方法？利基？併發症？

5. 選擇生產的方式，自然生或剖宮？理由？

7.麻醉的注意事項？

6. 剖宮產的麻醉方式選擇？理由？

8.麻醉的額外監測手段，利弊？

9.產後的監測必要？

10. 尚未釐清的部份（knowledge gap)？

實際麻醉操作:

1. 全麻，口服30cc sodium bicitrate, 動脈血壓，肺動脈導管，BIS, TEE, 胎心跳監測 。
2. 初始生命徵象，血壓125/75 mmHg, 平均76，肺動脈 90/50 平均56，心率105/min，中央靜脈壓14 mmHg，有明顯的V波。因為三尖瓣膜逆流 沒有測量心輸量，混合靜脈氧飽和度34%。
3.誘導使用 Remifentanil (0.2 µg · kg^-1 · min^-1)，etomidate, succinylcholine。維持採用， remifentanil infusion (0.05–0.1 µg · kg^-1 · min^-1),isoflurane 0.5 MAC，BIS 40-60之間。EtCO2 保持 normocarbia，肌松使用 vecuronium。100%氧氣吸入。
4.胎兒娩出，Apgar score 4 in 1 min, 9 in 5 min，胎兒需要人工輔助換氣一分鐘。 給予oxytocin 40u in 2 hrs。
5.手術期間病人生命徵象無特殊改變 ，病人在手術房內拔管並觀察監視正常二氧化碳呼出濃度，以及穩定的肺動脈血壓。術後，轉往心內科加護病房(CCU)。剖宮產後四小時，混合靜脈氧飽和度上升到54%。病人在CCU住一天，第五天出院，安排四個月後做 外科瓣膜矯正手術。
 

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急診刀，麻醉科可以延遲開刀時間嗎？

『有一個病人21歲type I DM, DKA，作emergency fasciotomy，術後mm討論有感。』

就個人所知，除了Damage control surgery ，外傷病人，在不穩定生命徵象之下，可以分兩次開刀，第一次只做必要性的止血，第二次才作終極的外科矯正手段。就算是這個時候，也是以外科醫師為主導，麻醉科醫師只能作『善意的提醒』，強勢中止或延後麻醉，這可不是麻醉科醫師所要扮演的角色，這在國外，沒有這種尷尬的問題，在國內，老實說，麻醉科醫師常常啞巴吃黃蓮有苦說不出，外科醫師什麼時候『塞』給你什麼cases，你就需要『接』下來，事後病人預後不佳，尤其是48hrs內死亡，這時候，外科醫師反過來要問麻醉科，咦，像這樣的cases，病人生命徵不穩定，麻醉會對病人造成什麼樣的影響呢？這倒是問倒我了，我只知道所有的急診手術，都要比預期手術的併發症或者死亡率要高，這其中有許多的因素在裡面，但要不要開刀？為什麼要開刀？開刀要達到怎樣的治療目的？為了這樣的目的所要擔負的風險在哪裡？外科醫師應該心知肚明，開刀的結果outcome不好，應該自我檢討開刀的時機timing for emergency surgery！反過來問麻醉對開刀的影響，有點抓瞎。

你的病人vital signs越穩定，我的ASA打的越低，反之，越高，如此而已，你什麼時候送急診，我就什麼時候麻，當然如果你要聽麻醉科醫師的意見，我想對病人只有好處沒有壞處。

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懷孕婦人是高風險族群，治療上兩個重點，終止懷孕與早期給tamiflu抗病毒藥物。

可供參考的文獻，

H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA.Lancet. 2009 Aug 8;374(9688):451-8. Epub 2009 Jul 28.

原始連結：

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最近全國甲流爆發，出現了很多重症患者，11月全國的重症死亡例數達到200多例，所以關於重症甲流患者的搶救治療成了目前大家關注的焦點，而孕產婦又是易感重症甲流的高危人群。我國前一段時間對國內患有甲型H1N1流感並且死亡的300多例病人進行了初步分析，其中孕婦所佔的比例是13.7%，孕婦患了甲型H1N1流感以後死亡率比一般人要大，所以孕婦是我們防控的重中之重。在此和各位站友分享一例重症甲流產婦的搶救經過，歡迎大家批評指正。
患者女性，25歲，此次因「停經36周。陰道流液伴咳嗽咳痰2天」於2009-11-21入院。當時先入我院產科治療。入院查體：T37.9℃,P96次/分,R22次/分，BP150/80mmHg,SpO2 98%,宮高35cm，腹圍102cm,LOA,胎心142次/分，神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性囉音。
後因胎膜早破於11-21下午13：30腰麻下行剖宮產術，產下一3200g男嬰，Apgar評分10分。術後回產科病房。11-21血常規：WBC10.1*10^9/L,PLT97*10^9/L,h-CRP144.0mg/L,N89.0%
凝血功能：APTT49.8S,D-二聚體1048.0ug/L,尿常規：隱血1+，蛋白質3+。生化：尿酸669.1umol/L, 白球比例1.2，鹼性磷酸酶237u/L,ALT77U/L,AST186U/L.乙肝兩對半：2，4，5（+），予頭孢曲松、病毒唑、呱拉西林—他唑巴坦抗感染治療，氨茶鹼針擴張支氣管，氨溴索止咳化痰，補液營養支持。術後回病房後患者出現心率增快，達120余次/分，氧飽和度下降至80%-92%，深呼吸後有所上升，鼻導管吸氧3L/分。患者自述無明顯呼吸困難，有咳嗽，咳痰，為中等量白色粘稠痰，20：00測T38.8℃，多汗。呼吸內科會診後考慮「上呼吸道感染，甲流感不能排除，建議繼續加強抗炎，化痰止咳，氧療並完善相關檢查」。
11-22患者上述症狀仍未緩解，請ICU會診後建議行胸部X攝片。胸片提示「左肺及右下肺感染考慮」，進一步檢查肺部CT提示「兩肺多發炎性考慮，兩側胸腔少許積液」，急診電解質鉀3.02mmol/L,鈉134mmol/L.血常規：WBC11.8*10^9/L,血紅蛋白102g/L,PLT91*10^9/L,淋巴細胞8.4%，中性粒細胞91.0%，h-CRP108.0mg/L.「甲流H1N1」重症感染可能性極大，建議轉ICU隔離治療。11-22中午轉入ICU，患者一般情況較前有所惡化，氣促明顯，面色晦暗，神志尚清晰，咳嗽咳痰，較多稀薄泡沫樣白色痰，氧飽和度下降，予以吸氧氣10L/分，氧飽和波動在78-89%，緊急通知湖州市防疫中心采樣送檢。急查血氣分析PH升高，PO269mmHg,PCO222mmHg。心肌酶譜提示LDH755U/L,CK958U/L,CK-MB37U/L，TnI陰性。考慮電解質紊亂，心衰可能，予以西地蘭強心，速尿針利尿減輕容量負荷，並加強補鉀。加用奧司他韋膠囊（達菲）（初始劑量150mg Bid，一周後<11-29>改為75mg Bid po，12-05停藥），羚羊角膠囊（2# Tid po,12-1停藥），蒲地蘭口服液（10ml Tid po,11-30停藥）抗病毒治療，並予中藥湯劑口服治療（12-4停藥） 。予頭孢呱酮舒巴坦、左氧氟沙星聯合抗感染治療，奧美拉唑抑酸護胃（42.6mg iv btt Bid ,12-6停藥），氨溴索針止咳化痰(30mg iv gtt Bid,12-8停藥),FDP營養心肌(7.5 iv gtt Bid,12-8 停藥)，並予甲強龍40mg iv Bid抑制炎症滲出（11-26停藥）。14:00HR133次/分，SpO2 80%，予無創呼吸機S模式通氣支持，能耐受，SpO2上升至88%。晚19：00患者呼吸困難症狀加重，氧和進一步下降，立即予氣管插管機械通氣，IPPV模式，VT500ml、R12次/分、FiO2 65%、PEEP8cmH2O、Ti1.7S、PIP27mbar、觸發靈敏度3L/分。並予咪唑安定、丙泊酚聯合鎮靜。22：00患者生命體征：T37.1℃、P108次/分、BP135/85mmHg、R20次/分、SpO2 93%，較前有所好轉。
11-23凌晨復查血氣：PH7.42,PCO2 17mmHg,PO2 118mmHg,HCO3 11mmol/L,ABE-11mmol/L,SO2 99%.電解質：Na133.0mmol/L,Ca1.99mmol/L.11-23上午查血常規：RBC3.09*10^12/L,Hb88g/L,HCT26.5%,N89.6%,h-CRP108.0mg/L.血氣：PH7.47,PCO2 24mmHg,HCO3 17mmHg,ABE-4mmol/L,SO2 93%,凝血功能：APTT49.6S.生化Na133.3mmol/L,TG2.28mmol/L,TP45.2g/L,ALB23.2g/L,
A:G1.1,LDH591U/L,CK508U/L,AST58U/L,CHE2951U/L.床邊B超：左側胸腔少量積液，心包腹腔未見明顯積液。床邊胸片：兩肺感染性病變，左肺明顯。改用舒普深3.0 q8h（12-4改為3.0 Bid,12-9停藥）+左氧氟沙星0.4 qd（12-1停藥）加強抗感染治療，20%人血白蛋白10g iv gtt qd補充蛋白，增加血漿滲透壓（11-28停藥）。20%脂肪乳劑，復方氨基酸腸外營養，能全力、唯沃粉鼻飼加強營養支持。11-23凌晨市疾控報告H1N1檢測陽性。目前考慮患者為H1N1危重症，重症肺炎，呼吸衰竭，剖宮產術後，繼續維持鎮靜，Ramsay評分維持在3-4分，必要時加用嗎啡30mg/50ml,5ml/h維持。加大呼吸支持力度，逐步降低吸入氧濃度。在循環穩定前提下每日液體進量淨負500-1000面臨，每日液體量2500-3000ml即可。甲強龍在病情好轉後盡早減量。
11-24患者病情好轉，神志清楚，無明顯人機對抗，痰培養2次未檢到真菌，正常菌群草鏈中量生長。血氣：PH7.39,PO2 81mmHg,PCO2 30mmHg,HCO3 18mmHg,ABE-6mmol/L,SO296%,血常規:WBC10.3*10^9/L,Hb90g/L,L12.1%,N85.6%,h-CRP35.0mg/L,生化TP49.7g/L,ALB26.3g/L,A:G1.1,LDH645U/L,CK485U/L,AST55U/L,AFP88.68ng/ml.ds-DNA<100kIU/L,ANA系列均陰性。BIPAP模式機械通氣，Phigh30mbar,PEEP10cmH2O,PS17mbar,FiO2 50%,R16次/分，今日無發熱，HR73-91次/分，律齊，SPO2 93%-98%，BP122/68mmHg左右，兩肺呼吸音粗，干濕性囉音較前明顯減少。雙上肢Ⅰ度水腫。
11-25血氣PH7.44,PO2 89%，PCO2 17mmHg,ABE-10mmol/L，SpO2 96%.凝血功能正常，血常規：WBC13.0*10^9/L,Hb91g/L，N87.1%,L10.6%,h-CRP21.0mg/L,生化:ALB27g/L,A:G1.2,TP49g/L,LDH532U/L,CK384U/L,AFP79.14ng/ml,11-27患者病情進一步好轉，機械通氣PSV模式，R21次/分，FiO250%,PS15mmbar,PEEP減為0,各項生命體征平穩，上午11：30予脫機拔管成功。
11-29血培養：厭氧菌培養陰性，培養7天無細菌生長。大便培養：未檢到志賀氏沙門氏菌，培養未檢到真菌。
後續治療至今日下午已康復出院。此病例是全院各科室醫護人員及各級專家通力協作，全力以赴後得來的結果，實屬不易。回想當初數個不眠之夜，感慨頗多！以下是患者的影像學資料：11-22的胸部CT（片子多整理後盡快上傳，不知怎麼壓縮啊！）兩肺可見大量實變，左側明顯。 

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患者26歲女性，停經31周，咳嗽憋喘20天，不能平臥1周入院。
既往患有先天性二葉主動脈瓣並關閉不全，平素無不適。
入院情況：神志清，精神差，輕度憋喘貌，半臥位。T 37℃,P 104次/分，R 25次/分，BP 134/100mmHg , 無頸靜脈怒張，HR104次/分，律齊，主動脈瓣聽診區聞及舒張期雜音，雙肺底聞及少量濕囉音。雙下肢無水腫。
婦科查體：宮高21cm，腹圍87cm，LOA, 胎心130bpm，宮縮不規律。
輔助檢查：
心臟超聲：先天性心臟病
二葉式主動脈瓣並關閉不全（中度）
左房擴大
左室收縮功能降低
血常規：WBC 10.37×109/L Hb 103g/L NEUT 85.3%
肝功生化、凝血四項均無異常。
入院診斷：1、31周妊娠
2、先心病
二葉式主動脈瓣並關閉不全（中度）
3、心功能不全
心功能Ⅳ級
4、重度子癇前期

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