fat embolism 為骨科殺手之一，與TPE thromboembolic plumonary embolism 互為雙面，什麼時候是 fat emboli ，什麼時候是 clot emboli，有一定的臨床跡象可尋！
將舊文貼上來！http://www.asaqc.net/bbs/topic.cgi?forum=33&topic=1604&start=12&show=0
昨天,60歲的男性,右股骨干骨折,行右股骨干絞鎖髓內釘內固定術,當術者擴髓腔時,突然,血壓,心率下降,呼吸困難,後心率呼吸停止,經氣管插管,心肺復蘇,心跳恢復,(腎上腺素,強的松龍,氨茶鹼),後病人呼吸恢復,神智也恢復,但由於呼吸困難,經家屬同意,保留氣管導管,用呼吸機控制呼吸,(萬可松,芬太尼,力月西靜脈推注).
術中尿查有脂肪滴,血氣二氧化碳高,診斷脂肪栓塞.
細胞風暴是因抑是果？未定之天！
先來複習一下引發細胞風暴的過程，這與正常的免疫反應，只差在controlled or uncontrolled immune response? 而控制『適當』的免疫反應鑰匙是哪一個呢？ 抑制免疫反應是汲水救火，還是火上加油?在前兩次流感，SARS, 與禽流感H5N1已經證明大劑量的Steroid是無效的，台大小兒科李秉穎醫師持的是反對使用激素的，而目前小劑量Steroid尚在擂台上接受挑戰，只是沒有RCT，終究是信者恆信，不信者恆不信，在丁香園內，也有報導使用激素存活的治例，姑且存疑好了！
昨日又有一個案例，是台灣第一個施打疫苗19天後又感染新流感的案例，而且也是出現細胞風暴，這裡有兩點值得關注，一個是施打疫苗後需3~4周才會產生抗體，或者，可能有5%的人施打疫苗後，還是會感染病毒，這個比較沒有爭議；二，是這個病人與劉小弟雖然都是有細胞風暴，但前者顯然與疫苗脫不了關係，而後者又與疫苗關係渺茫，所以，這是一個未解的謎團，
有可能是殊途而同歸，經由不同的機轉，而歸轉到最後相同的路徑，但不管如何，與病毒的侵入脫不了關係。
看得見的，不一定就是罪魁禍首！報載，近日鬧的沸沸揚揚的疫苗事件，病理解剖為噬血症候群，找到的病原為B19微小病毒！在引發噬血症候群的病原中，以H5N1禽流感病毒最為兇惡，以EB病毒最為常見。
根據目前文獻找得到與噬血症候群有關的病毒感染，有一個與H1N1 swine influenza有關（雖然此H1N1 非目前流行的novel influenza H1N1)!
Infectious Agents Associated with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis 列表
其中值的注意的是，此致命性症候群，其病理生理學反應，為變態性免疫學致病機轉，跟目前新流感fluminant fatal course一部分的臨床表現很類似，所謂的cytokinine storm! 如果是這樣，steroid的使用，可能是一個合理的立論根據！
Fatal case of swine influenza virus in an immunocompetent host.Mayo Clin Proc. 1998 Mar;73(3):243-5
Dopmaine 是使用最廣的強心增壓藥物，主要理論根據，有alfa, beta, 與 dopanergic receptors的作用，好像是一個萬金油，大家都知道，什麼都有，就是什麼都沒有，世界上還沒有出現一種十全十美的藥物，所以在renal protection 為實驗研究所否認後，dopamine就沒有什麼優勢，在強心方面，沒有比其他inotropic來的優勢，在vasopressor方面，也比純alga agoinst弱，如果要達到升壓的目的，心跳，也毫無例外的會升高，在critical care 領域，非常忌諱心跳太快！
在一兩年前，大陸一位在美職業的陶醫師，在丁香園大聲疾呼，『多巴銨，無形的殺手』，引發極大的迴響，當然是貶大於褒，攻擊大於信服。今天m&m，一些septic shock的病人，開完刀，48小時內很快的死亡，當然是離不開有dopamine的治療，dopamine不是不能用，但要知道limintation，而不是一昧的提高劑量，也不是一味要用到矇，除了審因對症外，還要選擇不同的inotropics 或 vasopressor。
以下就抄錄陶醫師的大作：『多巴銨，無形的殺手』
有循證醫學證據支持，可以減少SSIs的方法，timely perioperative antibiotic use, clipping rather than shaving for hair removal, and maintaining normothermia，另外兩個，the best preparations for preoperative skin antisepsis and the benefits of decolonizing Staphylococcus aureus nasal carriers.也得到了證實，發表在一月份的NEJM。
外科手術的皮膚消毒，傳統，經典，且是目前的主流作法是povidone-iodine。但此兩項研究將推翻這樣的觀點，一種手洗消毒液hibiscrub的成份組成chlorhexidine-alcohol，可以更有效的改善SSIs （surgical site infections)。
Chlorhexidine–alcohol versus povidone–iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010 Jan 7; 362:18.
管教毒招 安親班餵「兒童古柯鹼」
Ritalin (Methylphenidate):
結構似安非他命amphetamin, 藥理上與cocaine近似。容易上癮，有兒童古柯鹼之稱。
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