發表在元月號的The American respiratory and critical care medicine:Lung Pathology in Fatal Novel Human Influenza A (H1N1) Infection.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 181: 72-79

特點是單獨的肺臟侵犯，肺外器官的變化為繼發性，有三種特異性的病理發現，

1.diffuse alveolar damage (DAD)

2 necrotizing bronchiolitis

3. DAD with intense alveolar hemorrhage.

而免疫學上的描述，有講等於沒說：There is also evidence of ongoing pulmonary aberrant immune response.

對臨床治療有何提示呢？好像沒有，它的病理變化與其他流感肺炎或禽流感引起的ARDS沒有什麼差異性。而唯一一位孕婦，它的病理變化特別嚴重，原因不明。necrotizing bronchitis 與同時或合併細菌性感染有關，約有38％有細菌感染證據，與現有的cohort資料29% 大略相等，菌種以S. pneumoniae為大宗，因為它與inflenza virus有共通的 the pathways and intermediate signaling molecules are similar in both infections, creating an opportunity for either interference with or augmentation of the immune response during dual or sequential infection. 其他菌種： (10 cases with S. pneumoniae, 6 with Streptococcus pyogenes, and 7 with Staphylococcus aureus)

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新名詞？ How about Perioperative physician? 今年年會的主席報告，指出，麻醉科的前途在Perioperative care，就 schedule operation而言，麻醉科目前已經做到， Pre-operative evaluation ( Clinics 術前門診 and Ward visit(病房訪視)，Postoperative care units (恢復室)，有些科室如果還負責ICU，就將術後照護的期間，從數小時 Extend 到數天！Postoperative Pain control 現在也是歸麻醉科整合與教育訓練的單位，除了wound care，沒辦法之外，其餘的Perioperative 圍術期，Nutuition, Infection control， glucose control，thromboemolism prevention，medication （停藥，加藥），airway mangement，transfusion等都是可以發展的方向。

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影像科，以前叫做放射線科，現在跑到第一線，又叫做介入影像醫學科，這是繼疼痛科，神經外科，骨科外，又有一個學科近來搶食這塊大餅！

影像引導椎體成形術 107歲人瑞恢復行走能力

為甚麼要扯到這個議題呢？君不見二線科醫師要想出頭天，不想辦法鑽到一線來，那是永遠沒有出路的。幕後英雄沒有掌聲就罷了，沒有叮噹聲，就苦一點也可以接受，如果沒有尊嚴，那是孰可忍孰不可忍！

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這是發表在一年前的文章，近期整理誘導期心停舊文，將它翻出來獨立發一文。

膽囊手術的心血管併發症

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最近碰到一個膽囊切除手術患者，術中並發心血管意外，搜索本論壇中有關膽囊手術，併發術中心停或瀕臨心停的案例並不乏見，，故開此版討論，一方面整理分析，二方面就教於各位戰友。（若有遺漏，請戰友續帖縫接）。

1.腹腔鏡下膽囊切除術術中心跳驟停 氬氣氣栓

2.全麻下化膿性膽管炎術中死亡病例討論 氧氣氣栓

3. 一個奇怪的「膽心反射」

4.膽心反射後心跳驟停

5.一例肝膽管結石手術病人心跳驟停的原因

6.心跳驟停一例

7.術中出現室性逸搏心律,搶救同心跳驟停嗎

8.一例糟糕的麻醉處理，導致病人植物人狀態，最終死亡！

1. 除例一氬氣，例二，氧氣氣栓外，余皆歸咎於膽心反射，英文文獻，關於膽囊手術並發心停的案例甚少，多與CO2氣栓有關，也就是與內視鏡手術，氣腹，有 關。.膽囊切除手術，大陸有不少病例是采區域麻醉，甚至內視鏡手術亦然，有不少並發術中心停的個案，相對其他地區，都采全身麻醉，甚少發生此類現象，這中 間可能存在某種有意義的差異，其二，膽心反射，是共同詬病的心停原因，它的神經病理機轉是純粹副交感神經反射嗎？，如何解釋有些案例復甦困難？。

2.膽心綜合症，是大陸特有的診斷，中文文獻甚多，相對西方，除歐洲，蘇聯，甚少提及，這些病人是否隱含未知的心血管危險因子，對麻醉的影響又是如何？這部份，稍後會提出一個病例報告，以此展開討論，也歡迎心血管版戰友跨版加入。請各位戰友先就第一部份發言指教。

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真的碰到CICV，實際的臨場反應是什麼？一個美國的，一個大陸的案例！前者最終雖然免於氣管切開，後者氣切但卻急救，前者偏離guiedeline後者遵循guideline，結局卻大不同，從這裡可以得到什麼借鏡或教訓？！

美國的：

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53 歲，女性，身高約 160 cm，體重約 80 公斤，心肺肝腎等功能無明顯異常，早年吸煙輕度，已經戒煙 20 多年。自述睡眠時高枕舒服，但運動耐力很好。體檢生命征正常范圍。血生化無特殊，碳酸氫根 28。

13 年前全麻下子宮切除術，無異常。

氣道檢查：口比較小（左右約 5 公分），但開口無受限，MP III，頸部延伸活動未受限。基礎氧飽和度約 97%，給氧 99%。

病人擬行單純乳腺腫瘤活檢，腫塊切除。外科醫生認為腫塊不大，1 小時左右可以完成。

考慮到手術時間短，也想讓住院醫熟悉喉罩使用，決定采用喉罩，氣體吸入，保持病人自主呼吸。

用 150 mg propofol ＋ 25 微克芬太尼 注射後，住院醫輕松置入 4 號喉罩，病人立刻回復自主呼吸。加深 Desflurane 吸入，50 mcg 芬太尼追加。

隨著麻醉加深，病人二氧化碳波形越來越小，最後沒有，病人自主呼吸動作在，但沒有有效通氣。試圖正壓通氣，沒有效果。血樣飽和度 75% 左右。

取出喉罩，放如口腔牙墊，正壓通氣有效。病人氧飽和度回升。

鑑於病人可以有效通氣，給 rocuronium 40 毫克。2 分鐘後，住院醫直接喉鏡。說視野不好，似乎看到聲門下端，試行插管，未成功。

繼續面罩，吸入麻醉，到達深度後，我自己直接喉鏡，結構不清楚，似乎很多多余組織，聲門未見。不想繼續試探，呼叫可視喉鏡。

可視喉鏡下，可見軟組織豐富，聲門結構不清晰，聲帶前方腫脹厲害，平時可見的白色聲帶，不能識別，但可以看見略微三角型的類圓小口， 7 號插管插入，成功。

手術用笑氣＋desflurane 維持，共用芬太尼 350 微克。1 小時後結束。結束前神經刺激器監測下，拮抗肌松藥，病人恢復自主呼吸。潮末二氧化碳 45，頻率 14，潮氣量 300－400 毫升。貼膠布時關閉 desflurane，笑氣 50% 維持。拔除食道溫度探頭。緩慢負壓下拔除胃管。

手術巾撤下後，關閉笑氣。3 分鐘後病人清醒，三次有意識睜眼，聽從指令。拔管。

拔管後，病人不能自主呼吸，面罩無霧化，沒有二氧化碳波形，血樣飽和度從 99% - 75% - 55%。

緊扣面罩，通氣困難。牙墊，鼻導管都用上了，效果差。此時外科醫生佔用電話，dictate 記錄手術經過。我讓他 get off the phone ，頭頂緊急呼叫 （Anesthesia STAT ！ OR 2 ！）。加壓通氣仍困難，沒有有效通氣。氧飽和度繼續下降，聲調越來越低，低得叫人魂飛，具體數字不知道，也不重要了。

心率從剛拔管時的 90，下降到 60 － 50。護士把急救車推入，除顫器接電。

I am in DEEP trouble !!!!!

此時怎麼辦？

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腰穿的發生率在1%，現在無痛分娩是硬膜外的大宗，而年輕孕婦又是PDPH的高風險族群，怎麼辦呢？個人覺得最好的方案是，改為spinal anlgesia! （1-2.5 mg bupi + 20-25 ug fentanyl)


一.硬膜不小心穿破後的麻醉方案

1. 改全麻
優點：麻醉方案單純化，缺點：硬膜穿破的問題並未解決，有些病人全麻可能更為困難或危險。

2.改間隙穿刺

優點：單純硬外麻醉，缺點：排除技術上的問題，二度穿破的機率高(10%)，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。

3. 同間隙，回抽至無CSF，置管，硬膜外麻醉。
優點：不必重穿刺，且方便同部位填入自血補丁，缺點：硬膜下或蜘蛛網膜下推藥或置管的風險增加，存在蛛網膜下腔滲漏的機會。

4. 蜘蛛網膜下置管，當作連續腰麻。
優點：單純腰麻，留管24小時，可降低PDPH的發生率，缺點：安全性顧慮。

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CICV can't intubate, can't ventilate, woo! Your are in DEEP trouble!

這是每一個麻醉科醫師的夢饜，當插不進管，而且還無法面罩換氣時，他將面臨外科氣道的挑戰，而每年因為CICV而需要作外科氣道的比率在0.01~2/10000，也就是說，可能數年間，一個麻醉科師可能也『分』不到一個，所以對於這樣的窘境，與緊要關頭，多數醫師難免遲疑，猶豫，而這也就是災難的開始。個人在舊文困難氣道『真正困難在哪裡』？曾經有過論述，可以連結參考。英國的Royal Perth Hospital麻醉科，製作了一CICV 流程圖的訓練program，除了classical needle cricothyrotomy外，還包括各種狀況的氣道access，值得我們學習。

The formulation and introduction of a 'can't intubate, can't ventilate' algorithm into clinical practice.Anaesthesia 2009; 64(6):601

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