Cyanide poisoning in Taiwan
Cyanide poisoning in Taiwan
Dong-Zong Hung, Yu-Tse Tsan, Yi-Jung Yu, Chia-Lung Hsu. The Lancet. London: Oct 3-Oct 9, 2009. Vol. 374, Iss. 9696;pg. 1212, 1 pgs
這篇是赫赫有名『毒蠻牛』事件的學術報告，總共造成一死二傷，案例是報告其中存活者的救治經過，有一個特色，三個重點。
1.病人的血氣由極鹼迅速發展到極酸。呼鹼是cyanide中毒的早徵，但代鹼就比較不尋常，尤其是達到7.8以上的代鹼，作者以為是吞服於胃中產生的HCO3。不過這個數據是靜脈血而非動脈血，因此推估實際上應該是呼鹼複合代鹼的結果，PH值也可能更高，縱使如此，病人沒有因此死於代鹼。
a. 中毒後一小時血中濃度為288.6 ppm, 這個血中濃度比較沒有臨床意義，在有解毒劑的中毒，只要到院前還有心跳呼吸，血中濃度並不具有多大的意義，在一篇17例死亡案例報導中，16例為到院死亡，血中濃度由0.6 ~ 186 ppm都有。
b.中毒劑量，以最低中毒劑量1.5mg/kg推算，1.9%的下毒飲料，只要喝下5ml就可能中毒。
c.解毒劑的使用，antidote package中，Amyl nitrite 是緊急吸入，sodium nitrite靜脈注入，此二者是以毒攻毒，會產生methhemoglobin ，有劑量的限制。這個病人只有給予hydroxocobalamine，第一次還因庫存不夠，只給予2.5 gm, 病人在短短2.3分鐘，就看到轉好得跡象，在一小時候再補另一個2.5gm。這個藥為什麼庫存不足呢？哇！原來1 amp 只有10 mg, 如果要一次給5gm, 需要500 amp, 想想光要一瓶一瓶抽藥，就會抽到手抽筋！
解毒劑售價17000元，有效期兩年，解毒包中包括12安瓿amyl nitrite吸入劑、2安瓿10 ml的sodium nitrite ( NaNO2 ) 注射劑及2安瓿50 ml的硫代硫酸鈉 ( sodium thiosulfate ;Na2S2O3 )
化學反應式如下:
NaNO2 + Hemoglobin -> Methemoglobin
HCN + Methemoglobin-> Cyanmothemoglobin
Na2S2O3 + HCN + O -> HSCN
解毒包的使用方式3:
每一包解毒包可提供兩位成人使用或一位成人使用兩次。使用方式如下：
1. 在無法靜脈注射之前，打開amyl nitrite安瓿並以手帕或紗布包住後，放在病患嘴巴前吸入15分鐘，休息15分鐘， 重複此步驟直到病患可以靜脈注射sodium nitrite。
2. 停止供給amyl nitrite，改由靜脈輸注300 mg的sodium nitrite (10 ml of a 3 % solution nitrite)，輸注流速約每分鐘2.5到5ml。小孩子的建議劑量為6到8 ml/m2 相當於0.2 ml/kg，但是總計量不可超過10 ml。
3. 之後，立即靜脈注射12.5 g ( 50 ml of a 25 % solution thiosulfate ) 的硫代硫酸鈉。孩童建
議劑量為7 g/m2，總計量不可超過12.5重複此步驟直到病患可以靜脈注射
sodium nitrite。
2. 停止供給amyl nitrite，改由靜脈輸注300 mg的sodium nitrite (10 ml of a 3 % solution)，輸注流速約每分鐘2.5到5ml。小孩子的建議劑量為6到8 ml/m2相當於0.2 ml/kg，但是總計量不可超過10 ml。
3. 之後，立即靜脈注射12.5 g ( 50 ml of 25 % solution ) 的硫代硫酸鈉。孩童建議劑量為7 g/m2，總計量不可超過12.5g。
4. 在使用解毒劑後，仍需繼續觀察病患至少24到48小時，若是還有症狀出現可再次給予半量的sodium nitrite 及sodium thiosulfate。
使用時應注意，因為sodium nitrite及硫代硫酸鈉過量時會造成致命性的變性紅血球血症，且amyl nitrite及sodium nitrite中的nitrite會造成血管擴張而降低血壓。因此，孩童及血紅素低的病患應注意劑量，而無法確定為氰化物中毒的病患則應避免使用。
其他解毒劑，維生素B12 的前驅物 hydroxycobolamin ( Vitamin B12a) 用於治療氰化物的中毒在法國已行之多年，現今在美國也已廣泛的使用。
Hydroxycobolamin單獨使用於氰化物中毒時，其結構上的氫氧根 ( hydroxyl group )會被cyanyl group取代而產生沒有毒性的cyanocobalamin ( Vitamin B12)，因此不會造成對人體有害的副作用，只會產生暫時性的皮膚變紅及尿液變色5。而與硫代硫酸鈉併用時，則會和氰化物產生thiocyanate，並且具有加成性解毒作用1。Hydroxycobolamin的建議使用劑量為5 g靜脈輸注2.5小時。
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