全脊麻 Total spinal anesthesa 系列 -鑑別：硬膜下阻滯
舉例一，reject於2007-11-07寫到：
很久以前的一個病例了，今天想來大家討論一下：
患者，男，45歲左右，擬在頸叢麻醉下行甲狀腺次全切，術前一般情況良好，自稱從來沒進過醫院，建立靜脈通道後給予0.33%羅呱卡因+0.67%利多卡因共30ml行左側頸深+頸淺+右側頸淺阻滯，一個進修的學生想試試，指導其進行左側頸深的阻滯，選擇胸鎖乳突肌後緣中點垂直皮膚進針尋找C4橫突，他第一次穿刺，可能不知道究竟有多深，一針下去感覺好像深了一點錯過的橫突，抽針回來再調整針尖方向遇到骨質感，回抽無血後給予5ml，再給予10ml行頸淺阻滯後拔針，觀察，准備等10分鐘後再行右側頸淺阻滯，正准備消毒右側頸部時，患者述呼吸困難，吸氣不進，聲音逐漸減弱，2min後就只有氣聲，不知所雲了，患者氧飽和度開始下降，給予面罩給氧，SPO2恢復正常，測血壓稍下降，最低為98/56mmHg，心率無明顯變化，大概在65～95之間，隨即出現神志消失，呼之不應，馬上行氣管插管，插管時未給予任何藥物，肌松良好，無嗆管反應，生命體征平穩，囑手術醫生繼續進行手術，術中未給予其他藥物，血壓、心率、SPO2均正常，手術進行一個小時後，患者血藥上
升超過130/95mmHg，考慮可能麻醉淺了，給予芬太尼0.1mg，血壓下降至正常范圍，術畢，患者呼之能睜眼，表現很平靜，吸痰時嗆管，四肢肌力活動均正常，脫機SPO2能維持正常，拔管，患者能回答簡單問題，觀察15分鐘後，患者完全清醒，問術前他的感覺，回答和當時一樣，就是感覺吸氣不進，後來也聽見我們叫他，但是他說沒有辦法回答我們也沒有辦法做任何表示（所以我們看起來就像昏迷一樣），也知道我們插管，術中情況他也基本都知道，但是不痛，只是後來疼過一段時間，但又好了（我們加了芬太尼的原因？），遂送病人安返病房。
問題：
1：患者呼吸困難的原因；我們討論可能是局麻藥物進入蛛網膜下腔導致全脊髓麻醉，但無法解釋血壓和心率的變化，及不能睜眼的表現。
2：頸叢神經阻滯麻醉出現全脊髓麻醉的幾率大不大？
重點在於有顱內阻滯;高位呼吸麻痺,不用肌松插管無抵抗(九, 十 腦神經),無法睜眼(三 動眼神經)，無面部表情(五, 七 腦神經)，神經阻滯若有顱內腦神經阻斷表現，只有兩種可能，一是蜘蛛網膜下腔，二是硬脊膜下腔。兩者的差別在於：
1. 起效時間，前者短（數秒至數分），後者稍長（數分至數十分），頸部的神經阻滯，可於打藥後，頃刻發生。
2. 血行力學力學，前者影響較大，低壓與心緩較顯著，甚至有循環崩潰者，後者基本穩定。
3. 殘余阻滯，前者是截癱paraplegia, 後者是節段式阻滯segmental block。
但這些典型表現的分野，臨床上注入的劑量會影響差異性的表現，因此兩者的界線不會那麼清楚，除非有顯影劑的造影診斷，否則橫看成嶺，側成峰，各自表述，各自成理。
本例若要解釋為全脊麻，應該以inadvertent injection of local anesthetics into subarachnoid space 理解,而不是total spinal anesthethesiard看待，這樣才能解釋此一不典型的表現。
參考舊帖連結：http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=9548052&sty=3
舉例二：聖上於2006,7,13寫到：
近來頗多不順心的事，前天上午上班有倦意，沒想到就發生驚魂一幕......
患者男，49歲，因左腎結核，萎縮無功能，擬在連硬下行左腎切除術，病人一般情況可，瘦，一米七幾的個子體重才46KG，術前常規檢查未見明顯特殊。病房基礎血壓120/80MMHG。
取 左側臥位，T10-11間隙正路法穿刺，發現穿刺比較困難，進針有骨質感，調整進針方向後穿刺成功，但是置不進管，退針少許，仍不能進管，反覆幾次未成 功，遂拔出穿刺針，行第二次穿刺，這次成功，置管覺通暢，玻璃空針略微回抽未見明顯異常。仍保持左側臥，經硬外管注入2%利多5ML，然後接監護儀，抽 藥......約五分鐘後打算試平面，當時覺得拖太久，想快一點，於是又經硬外管推入局麻藥混合液5ML（混合液為2%利多15ML+0.75%布比 5ML），此時問病人有什麼不舒服，病人搖搖頭，再問：能說話嗎？又搖頭，神志有些淡漠，感到不太對勁，測血壓33/20MMHG！立馬把病人平臥，同時 請上級醫師過來，麻黃素30MG IV，再呼叫病人時，意識已消失，呼吸停掉！這時候人趕來了，（不到一分鐘）扣上面罩用簡易呼吸囊猛壓！血氧從60%上升到99%，血壓升到 100/50MMHG，急從外拖麻醉機來，行氣管插管，機控呼吸。地米20MG，速尿20MG，快速輸液，聚明膠肽250ML 循環穩定後甘露醇250ML快速靜滴。繼續觀察，約30分鐘病人意識恢復，回答切題。在全麻下完成手術。第二天隨訪未見特殊。
舉例三：娜拉於2008-3-4寫到：
昨天值班,一產婦,25歲,平素身體健康,測血壓130/70mmhg,p80多次,擬在腰麻下行剖宮產術.左側臥位,反覆穿刺均是突破感明顯,但均不見 腦脊液.硬膜外置管順利,無異常.注入5%利多卡因5ml,固定好硬外導管,讓病人翻身時訴左下肢麻木,稍有悶氣,遂扣面罩大流量正壓給氧,同時給麻黃素 10毫克(其實血壓還沒顧上測量),這時馬上測量:130/80mmhg,p102次.呼吸沒停但極其微弱,喚其睜眼不能配合.囑婦科醫生開始手術,4分 鐘後剖出一活男嬰,哭聲響亮.此間反覆監測血壓正常,,心率100--120之間呼吸一直未見好轉,準備口插置入喉鏡(見聲門有開合,但幅度小)時患者自 主睜眼,並能按指令睜閉,有張嘴動作但發不出聲音.手掐人中有痛苦表情.給可拉明,洛貝林各一支,呼吸大有改善.後速尿20毫克靜注,又補膠體液500毫 升.手術歷時25分鐘.手術結束時患者已能發音,但說不清楚.大約10來分鐘後,就喊刀口痛了.病例的描述可以再詳細一點：
此時與患者溝通:聽見孩子哭了嗎?答:聽見了.
那你後來怎麼了?答:睡著了
怎麼睡著了?答:太麻了,連頭都麻了
請問各位老師:此為全脊麻?
1.有無作穿刺前的預水化prehydration, 使用的溶液是晶體還是膠體液，多少量？點滴內是否有預加入血管收縮劑如ephedrine, or phynylephrine?
2.硬膜外偵測是使用何種技術，空氣還是食鹽水阻力消失法？有無注入測試媒介質，多少量？
3.使用的腰硬聯合是何種牌子，腰麻針多長，可調控否？導管前端是單孔，還是多孔？
4.呼吸抑制有無到完全呼吸停止的地步？
5.掐人中有痛苦狀，四肢是否有反應？
6.病人清醒，及手術結束後有無測試平面，有無知覺運動分離阻滯現象，消退的程度與本質是什麼？多久之後完全恢復？
就現有披露的資訊，可以討論兩點：
1.實驗量的劑量與容量不對，5%5ml(應該是2%5ml的筆誤)，有舊帖連結請參考：實驗量的問題。
2.是全脊麻，高位阻滯硬膜外，還是硬膜下阻滯？
試作個表格對照一下
| 全脊麻 | 高位硬膜外阻滯 | 硬膜下阻滯 | |
| 局麻藥量 | 大(？) | 大 | 小（變異） |
| 起效時間 | 1-3分 | 數十分 | 數十分 |
| 血壓心跳 | 急速，嚴重下降 | 緩慢，中度 | 緩慢輕中度 |
| 心停 | 可能 | 可能 | 可能 |
| 呼吸 | 直接抑制或呼停 | 週邊抑制繼發呼停 | 直接抑制或呼停 |
| 意識 | 障礙或消失 | 繼發(腦灌注不足) | 障礙或消失 |
| 發聲 | 不清或無聲 | 不清或無聲 | |
| 腦神經阻滯 | 有 | 無 | 有 |
| 阻滯平面 | 截段 | 節段 | 節段 |
| 穿刺後頭痛 | 可能 | 無 | 無 |
| 清醒 | 慢(與劑量有關) | 很快(恢復腦循環後) | 快(2hrs內） |
由這個病程來看，不會是高位硬膜外，因為沒聽過5ml容量使用於產科，可以達到高位硬膜外阻滯的，何況可以高到腦神經阻滯（aphonic無法發聲，插管無反射），而且後來還意識消失（睡著了！）。
因此只剩下全脊麻與硬膜下阻滯，由起效時間來看，打完實驗量1~3分鐘起效，傾向於蜘蛛網膜下腔注射的全脊麻，但由血壓心跳穩定，卻又傾向於硬膜下的分離阻滯(differential block)表現。因此比較合理的推演，可能是兩者的混合型！因為樓主的腰硬聯合術，置入腰麻針，反覆穿刺都無法引出腦脊液，提示有可能多重穿破硬膜，此有兩種效應，一是有蜘蛛網膜下腔滲漏的可能，二是硬膜外置管時有可能進入硬膜下腔。
全脊麻的藥量於上表中是打一個問號（？），意思是說，典型的全脊麻是注藥（神經阻滯，椎旁或硬膜外阻滯）誤入蜘蛛網膜下腔造成的全脊麻，此多數是大量，但也有少量，少到使用實驗量3ml就可能造成全脊麻！而典型的全脊麻，血壓，心跳，會急遽下降，呼吸困難，停止，意識模糊而消失。但也有不典型的全脊麻，或者說『蜘蛛網膜下腔滲漏』，這樣的說法比較容易理解，多數經由眼，頸部阻滯或穿刺，如頸叢阻滯，這些例子血壓心跳的變化就有可能不會那麼劇烈。不過檢視經由腰椎路徑進入的蜘蛛網膜下阻滯，不管量多量少，只要是全脊阻滯，血壓心跳與呼吸的抑制都是比較嚴重的，因此就此例而言無法由單一腔室阻滯來解釋所有的臨床表現，多腔室阻滯的假設就因應而生multiple compartment block，不過最後還是要經由腔室造影來證實epidurogram，而並非每個案例事後的造影都能印證此一假設，這使的這樣的說法還在未定之天
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