全脊麻Total spinal anesthesia 系列 -案例：頸叢阻滯

 

ranger1999 提供一個有趣的案例！

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2007-07-08 患者女性20歲，75公斤，因外傷急診入院，診斷為左上肢肱骨下端骨折，擬在臂叢神經阻滯下行切開復位內固定術。患者平素體健，各項術前檢查無特殊。23:00入室，患者較緊張，血壓120/80mmHg，心率90bpm，脈氧98%。
麻醉經過，0.375%布比卡因30ml，肌間溝刺入針頭尋找異感後回抽注射器無異常，注入20ml，患者對異感表述不清。再進針少許找異感，根據患者主述定位，回抽無異常後注入餘下10ml，患者在幾次注藥即刻均述手臂及手指有阻滯後的麻木感。注藥完畢後在進針部皮膚稍作按摩積壓以利於藥物在神經鞘內的擴散。隨後用針刺法判斷阻滯範圍，符合肌間溝臂叢阻滯的區域。患者此過程中逐漸述胸悶及頭暈不適，前胸脖頸左右上臂針刺處出現明顯的紅色蕁麻疹，但肌間溝穿刺處不明顯。脈氧漸降低到80％許，循環波動明顯，血壓很快上升到立刻198/127mmHg，心率130bpm許，大聲呼喚、囑其加強呼吸，但胸腹呈不協調呼吸或反常呼吸狀，隨人工輔助呼吸，面罩吸入純氧，脈氧很快上升到100％（期間囑護士靜注地塞米松10mg）。但患者意識逐漸極度淡漠至消失，呼吸停止，麻醉開始後約10分鐘時患者瞳孔漸擴大到約4mm，持續輔助呼吸，血壓及脈搏逐漸平穩。麻醉後約30分鐘患者意識開始恢復，能夠隨醫囑做睜眼動作，但仍然無呼吸，雙上肢完全不能活動，下肢亦然。(期間囑間斷給予鹽酸多沙普侖20mg共3次，但效果不甚明顯)。此時準備在纖支鏡下進行經鼻插管，待準備完畢後察覺患者意識似明顯好轉，呼吸有所恢復，右上肢能做握手動作，隨觀察。約50分鐘時患者意識基本恢復，胸腹呼吸動度佳，右上肢能抬離床面，呼吸空氣脈氧保持在90％左右，約60分鐘時雙下肢活動基本恢復，吸空氣脈氧保持97％，即通知手術醫生可以開始消毒，手術歷時約2小時，余無特殊。
麻醉考慮：臂叢阻滯併發症全脊麻。依據1患者意識消失，1小時後基本恢復；2循環劇烈波動，呼吸嚴重抑制至停止；3雙側瞳孔擴大；4全身隨意肌麻痺。
處理要點：呼吸循環支持，如心跳驟停則進入CPR程序。

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看過全脊麻的人應該少見，看過不典型全脊麻就更少見了，譬如本人。只好從別人的案例來參看。

1.案例一（丁香園論壇）：頸叢麻醉 局麻藥中毒!!

患者女,33歲,甲亢兩年.術前30分鐘肌注654-2:10mg麻醉前BP115/75,P108-115,SPo2:95-97心電圖:竇性心率,T 波異常(心肌缺血),PT12.4S,APTT41.4S,肝功,腎功未見異常.雙側深淺從麻醉C4(深淺從麻醉回吸均未見血),先右側2%利多卡因+ 0.75%布比卡因深8ml,淺5ml;隨後左側深7,淺5;麻醉2分鐘後右側麻醉效果好,左側不明顯;麻醉5分鐘後出現耳鳴;麻醉8分種後出現嘴麻,吐字不清,隨後呼之無反映.BP較術前無大的變化,p120左右,SPo2:97-98.予芬太尼0.05mg.隨後有給安定10mg,麻醉20分鐘後給異丙酚50mg後無呼吸.麻醉23分種後BP85/50,予麻黃素10mg,BP140/80.隨後血壓下降在120-130/70-80之間,心率在 120左右.麻醉30分鐘後恢復自主呼吸,麻醉45分鐘後清醒呼之有應答,但仍吐子不清,情緒激動(哭泣不止,要求醫護人員抱她),45分鐘後完全吐字清楚,情緒平靜但仍要求人擁抱.BP120-130/70-80之間,心率在120左右,SPo297
現考慮為局麻藥入血,請問是否還有其他可能??

關鍵點：
1. 注藥7分鐘後出現症狀
2. 耳鳴tinnitus，嘴麻，吐字不清dysarthria，意識喪失。
3. 20分鐘後，無呼吸（打了很多抑制劑後）
4.30分時恢復自主呼吸，45分呼之有應，情緒激動。『45分鐘後』（應是筆誤）吐字清楚。
腦神經功能阻滯與本例類似。

案例二：（山東論壇）：頸叢阻滯意識喪失病例討論

女，59歲，左側甲狀腺瘤，頸叢阻滯下行甲狀腺次全切除術。術前檢查無異常發現。術前藥苯巴比妥鈉0.1，阿托品0.5mg。入室後仰臥，頭偏向右側，形單側一點法頸叢阻滯。針尖觸及左C4橫突後，回抽無血、液，注入1%利多卡因8ml（內含1：20萬腎上腺素）後約1min，病人意識突然喪失，口唇紫紺，呼吸停止。立即行氣管插管，人工呼吸，隨即注射安定10mg，洛貝林6mg。此時BP、HR與術前基本相同。20min後呼吸仍未恢復，但HR增至140bpm。又給回蘇靈8mg，地塞米松10mg。40min後自主呼吸恢復，8次/分~10次/分，弱且不規律，行輔助呼吸。90min神志清醒，呼吸規律，BP、HR在正常范圍。停機械及輔助呼吸，觀察20min無異常，拔管，又觀察15min，呼吸循環正常，送回病房。次日下午再次行頸叢阻滯下甲狀腺次全切除術，順利。隨訪無後遺症。

關鍵點：
1.1 min鐘出現症狀
2.意識突然喪失，口唇紫紺，呼吸停止。
3.20 分，心跳增至140。
4.40分，自主呼吸恢復，弱不規則。
5.90分，神智清醒，呼吸規律。
此例出自書本案例，作者判斷是全脊麻。

案例三（山東論壇）：頸叢麻醉出現特殊表現解釋?

今天一例左甲狀腺腺瘤摘除,女,33歲,既往體健,用1%利多+0.25%布比,左頸4深層10ML,淺層5ML,右頸深5ML,頸淺5ML,左側穿刺時有出血.打完2分鐘後,病人訴頭暈,惡心.喘不上氣來.隨即看到病人前胸及肩部出現大面積紅色皮疹.別處沒有.血氧,血壓無變化,心率明顯加快,130,病人意識清醒,聲調降低,胸式呼吸明顯增強,腹式呼吸不明顯,氟美松20MGIV,吸氧.5分鐘後,症狀減輕,皮疹隨即減輕,約10分鐘後,又訴喘不上氣來,皮疹加重.如此反覆了4次,波浪似的,但症狀逐漸減輕,觀察了1小時後,送回病房,停手術.
此過程我沒在場,只聽他們說,我分析此麻醉不應打右頸深,很危險,出現了膈神經喉返神經阻滯,局麻藥毒性反應.但令我不解的是呼吸困難與皮疹的關系,是藥物過敏嗎?大家能不能解釋此現象.

關鍵點：
1.不是親身經歷。
2.2分鐘出現症狀。
3.頭暈，惡心，喘不過氣，胸前皮疹。
4. 意識清楚，但聲調降低。
5.一小時候症狀緩解。
此例不像有椎內阻滯，但因有皮疹，一齊列入參考，另有一例頸叢阻滯造成紅疹，就不重復列出了。

案例四：（山東論壇）：頸叢打出全脊麻

前年我院一例頸叢打出的全脊麻是我麻醉生涯唯一見到的一次全脊麻。印象深刻，寫出來供同行交流。
病人女，四十一歲，術前診斷：左側甲狀腺腺瘤。擬頸叢麻醉下行甲狀腺腺瘤摘除術。我們的局麻配藥為：2%利多10ML、加0.75%布比10ML、鹽水5ML共25ml，准備左側頸四橫突處深、中、淺和對側中、淺各5ML注藥麻醉。
我的一個徒弟操作，先左側,她的針進到了約2.5cm深，我提醒深了點，她很自信說抵著骨頭了（刺在椎體橫突上了），考慮病人略胖我默認了。她深中淺各注 5ML後撥病人頭轉向左側准備行右側注藥，此時我發現病人的頸特軟，再看其口唇已紫紺，急呼已無意識。意識到可能是全脊麻，馬上叫人准備腎上腺素，一人接監護儀，准備好插管用具，我則為病人面罩給氧。監護儀上讀出心率45次/min，血壓40/？mmHg,即給腎上腺素1mg,阿托品0.5mg靜注,快速滴液體。行氣管插管接麻醉呼吸機，（再次感到頸極軟，插管很輕松）呼吸純氧。再看監護時心率至80次/min,血壓100/50mmHg,舒了一口氣。
穿刺操作時間約為上午8：30，血壓心率恢復正常時間最多不到8：40，後9：20病人睜眼有意識，在監護下吸異氟醚（等待平面下移），10：00自主呼吸恢復，10：30停異氟醚洗肺，10：40病人呼吸頻率潮氣量均可，撥管，11：00病人呼吸空氣條件下血氧飽和度為98%送返病房，（因異氟醚的作用問題病人此時不能回答平面何處。）（另注：外科主任見病人的凶險情況拒絕當時再做手術，可能擔心預後不好而攤上責任）中午13：40回訪病人清醒，對當時發生情況不知，測平面為臍以下不知曉，17：20測平面為足部會陰部無感覺。支持全脊麻的診斷。此病人於次日在氣管插管靜吸復合麻下完成甲狀腺腺瘤的手術。無任何後遺症。
分析，這個病人意識清醒時間和平面下移時間比較快（我認為），主要是操作時只深部注藥5ml,內含布比才15mg,內含利多才40mg,可能只這5ml藥入蛛網膜下腔，搶救時用藥較少效果也好，控制好呼吸後等的時間也不算長了。所以椎管內麻醉和靠近椎管的穿刺注藥都要小心全脊麻這個並發症，它就只在一個不預告的情況下到來。

關鍵點：
1.立刻出現症狀。
2.無呼吸意識，循環崩潰。
3.50分恢復意識，90分自主呼吸恢復。
4.5小時候，平面消退到T10，9小時消退到L5,S1。
典型的全脊麻案例

最後一個案例是文獻上的個案報告。
1% lidocaine + 0.375% bupivacaine 9ml 作某神經阻滯，效果不佳，加2% lidocaine 5ml，5 分鐘後，語音不清 slurred speech，意識不清 confused，8~10分鐘，兩側聽力喪失，血壓210/120 mmHg, 心跳104/min(術前，162/98,mmHg, 104/min)，30 分鐘後，呼吸變弱，最後停止，氧飽和度85%（4 L/min O2 面罩），給予面罩手動換氣，3分鐘後可以維持正常氧飽和度。呼吸抑制一段短時間（多久沒說明）後，可以大聲說話，但語音還是不清，1小時候，聽力部份恢復，3小時候完全恢復。
這種案例文獻記載不只一例，總結這種並發症的症狀共有：

Aphasia 無法發音
Dysphagia 無法吞咽
Apnea 呼吸停止
Bradycardia 心緩
Cardiac arrest 心停
Drowsiness 昏睡
Confusion 意識不清
Loss of consciousness 昏迷
Diaphoresis 發汗
Dilatation of the contralateral pupil 瞳孔放大
Facial paralysis 面神經麻痺
Gaze palsy凝視麻痺
Hypertension 高血壓
Tachycardia 心悸
Seizures 抽搐
Nausea and vomiting 惡心嘔吐
Shivering 發抖

與本帖案例與前面四個案例，共通點是腦神經功能阻滯。
這個神經阻滯，因為不是由麻醉科醫師操作，本科醫師較不熟悉，它是retrobulbar block，引起的並發症叫做brainstem anesthesia，透過的途徑有兩種，多數認為經由蜘蛛網膜下腔，少數認為是硬膜下腔擴散，只有一例在CSF中偵測出局麻藥。



『參考歸庫檔案案例：http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/6672480_1.html』

說這麼多，總結這個病人除了肌間溝臂叢阻滯＋有或無頸叢阻滯外，有部份麻藥進入腦與脊椎神經，前帖個人對蜘蛛網膜下阻滯有疑慮的兩點，第一點基本上消失，而有利於蜘蛛網膜下阻滯的證據多於不利者，因此個人承認此診斷的可能性可以成立。

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