Rapidly slow the pacing down

普通人群中，房顫的患病率約為0.4－1%，但隨年齡的增加而升高，在年齡大於80歲的老年人中可增至8%，隨著高齡社會的來臨，術中遇到有房顫的病人越來越多，外科醫師對此都沒有什麼概念，尤其是心率的控制，都毫不經心！麻醉再沒有好好把關，術中發生問題的機會就很大。不過還是有一些是經過麻醉誘導過程，心率突然變快者，譬如施打succinylcholine，插管等，不過這似乎與該病人術前有無藥物治療來有效控制心率有關！

那急性期如何來控制心率呢？根據指南的推薦有上列幾種藥物！




包涵我們熟知的各種beta ，以及鈣離子阻斷劑，而當紅炸子雞amiodarone而未缺席。雖然guideline將它列在 有旁道傳導的預激患者（如WPW)，不過Clinical trial都少不了它這一角。今年六月CCM有一篇急診的研究，在初次（未服用任何心律不整藥物）因房顫快心率來就診患者，給予 1. diltiazem 2. aminodarone 3. digoixin 比較期療效，發現，diltiazem的效果最快也最好，而意外發現，一般給人家搬不上檯面的digoxin（起效慢，療效視窗窄），效果竟然等同於aminodarone。 不過當期的編輯評論，該篇文章選入的患者心功能較為正常，並羅列一類似研究，但是加護病房的患者，同樣比較diltiazem, amniodarone，雖然前者療效顯著，但同時卻有四位患者因為血壓過低而剔出研究之外，因此綜合所述，平心而論，心功能的好壞，影響使用降心率的藥物選擇，這也符合臨床的印象，而對心功能掌握不夠者，amiodarone無疑的是保守中的最佳首選藥物。（參照前篇 atrial fibrillation with RVR)

1.Amiodarone versus diltiazem for rate control in critically ill patients with atrial tachyarrhythmias.Crit Care Med. 2001 Jun;29(6):1149-53.

2.Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation.Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2174-9; quiz 2180.

至於預激併發房顫，這是比較危急的情況，有轉變成VT的可能性，需要馬上電復率cardioversion，尤其是有生命徵象不穩定的時候，若要使用藥物，有amniodarone可以選！不過丁香園心版對這個問題有一番辯論，癥結在於大陸還有心律平（普羅帕酮（Propafenone）） 這個藥，而我們這裡，只有口服，沒有注射！ 也不知歐美有沒有注射劑型的藥物？ 這個藥物的問題跟diltiazem or beta blocker一樣，對於心功能差者，使用上有禁忌！所以，說來說去，其實最安全的還是cardioversion！

連結：預激綜合徵伴房顫的常見誤解

cardioversion 的劑量 PSVT, A. FLUTTER 從50 J起跳外，餘皆由100 J起跳，可到最大劑量！

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